Лечение хронического эндометрита

В настоящее время существование хронического эндометрита в качестве самостоятельной нозологической единицы не подлежит сомнению [2,3,10,11]. Хронический воспалительный процесс в эндометрии является существенным фоном в формировании групп высокого риска развития бесплодия, акушерских осложнений и гинекологических заболеваний.

Симптомы хронического эндометрита

Клинические проявления, симптомы хронического эндометрита схожи с другими заболеваниями женской половой сферы. Нередко наряду с нарушениями менструального цикла у больных наблюдаются серозно-гнойные выделения из половых путей, грязные коричневатые выделения до и после менструации или в середине цикла, боли ноющего характера внизу живота и поясничной области, болезненный половой акт и т.д.. В то же время у значительного количества больных большая часть этих симптомов может отсутствовать, а единственными проявлениями хронического эндометрита являются бесплодие и привычное невынашивание плода.

В последнее время появились убедительные доказательства того, что в развитии гиперпластического процесса эндометрия, предрака и рака матки ключевую роль в большей степени играет хронический эндометрит.

 

 

Причины развития эндометрита

Чаще всего причиной его развития являются патогенные и условно патогенные микроорганизмы, попадающие в полость матки во время и после медицинских абортов, родов, диагностических выскабливаний полости матки, введения внутриматочных контрацептивов, а также проникающие восходящим путем из влагалища. Значительно реже он развивается гематогенным и лимфогенным путем. Доказана прямая взаимосвязь развития хронических эндометритов при существующих бактериальных вагинозах, частота и распространенность которых постоянно увеличивается параллельно с ростом инфекционных заболеваний, передающихся половым путем среди сексуально активных женщин [4,7,8,9].

 

Бесплодие и ЗППП как результат хронического эндометрита

Дисбиоз влагалища преимущественно анаэробного типа часто диагностируется у пациенток с хроническим эндометритом в сочетании с трубно-перитониальным бесплодием. По данным И.В. Зорина с соавт. (1999) хламидиоз выявляется у 68% пациенток, уреаплазмоз – у 37%, микоплазмоз – у 28%, вирусные агенты – у 71%, трихомониаз – у 43%. Данная ситуация является показанием для назначения противовоспалительной терапии, которая является подготовкой для проведения последующих эндоскопических операций [4]. Л.И. Мальцева с соавт. (2002) при бактериологическом исследовании аспирата из полости матки в 90,3% случаев установили полимикробный характер микрофлоры с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий (бактероиды, анаэробные стрептококки, анаэробные лактобациллы, анаэробные грмположительные кокки).

 

По данным Б.И. Медведева с соавт. (2002) у 100% больных с бактериальным вагинозом был верифицирован хронический эндометрит с различной степенью активности воспалительного процесса. В 82,2% при бактериальном вагинозе установлено персистирование инфекции [9].

 

Нередко в результате исследования в качестве биопсийного материала используется аспират из полости матки, по результатам микобиологического и гистологического исследования которого выявляется хронический эндометрит хламидийной этиологии. Исследование биоптатов эндометрия показало большое колебание в проценте положительных проб – от 4 до 40% [16,17]. По данным А.М. Савичевой и М.А. Башмаковой (1998) диагностическое значение при хроническом эндометрите имеет присутствие в биопсийном материале эндометрия в фолликулярной или овуляторной фазе значительного количества плазматических клеток. Подтверждением диагноза хронического эндометрита в таких случаях является значительная инфильтрация полиморфоядерными лейкоцитами [11].

 

Известно, что хронический эндометрит нередко выступает в качестве одного их факторов бесплодия. По данным М.Г. Газазян (1998), хронический эндометрит был выявлен у 25,2% женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции. При этом вторичное бесплодие встречалось более чем у каждой второй пациентки – 58,3% [3].

 

Диагностика

До недавнего времени диагностика хронического эндометрита представляла значительные трудности, а клинически этот диагноз в большинстве случаев ставился только предположительно [2,15]. Особая актуальность этой проблемы заключается в недостаточной изученности диагностических возможностей различных методов исследования в выявлении признаков хронического воспаления эндометрия [3]. По данным О.С. Хуциашвили с соавт. (2002), эхографические признаки хронического эндометрита обнаруживаются у 38,8% больных, гистологические – у 84%, цитологические – у 82,2%, гистероскопические – у 92,5%. При этом бактериологическое исследование для диагностики хронического эндометрита, по данным авторов, не является необходимым, так как было результативным лишь у 23% больных [14].

 

В.Н. Демидовым (1993) впервые были описаны эхографические критерии диагностики хронического эндометрита: наличие газа в полости матки в виде небольших гиперэхогенных образований (иногда сливного характера); наличие в базальном слое эндометрия небольших (диаметром 1 – 2 мм) четких гиперэхогенных образований, представляющих собой участки фиброза, склероза или кальциноза; появление в базальном слое эндометрия точечных или мелкоштриховых участков высокой эхоплотности – участки уплотнения; расширение полости матки на величину 3 – 7 мм за счет жидкостного содержимого; возникновение в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы [2]. В то же время необходимо отметить, что для точной постановки диагноза хронического эндометрита данные эхографии необходимо подтверждать при помощи других методов исследования.

 

Обзорные данные свидетельствуют, что в диагностике хронического эндометрита ведущими методами являются гистероскопический и гистологический. Отмечается высокая частота совпадения результатов морфологического изучения ткани эндометрия с эндоскопическим заключением – у 96% больных с хроническим эндометритом [4,8,11,14].

 

Широкое внедрение эндоскопических методов позволило не только улучшить качество диагностики гинекологической патологии, но и разработать новые лечебно-оперативные методики [1,12]. В настоящее время оперативная гистероскопия является внутриматочной хирургией с трансцервикальным доступом и прекрасной визуализацией [12].

 

Санация эндометрия

Необходимость санации эндометрия многие исследователи рекомендуют для повышения эффективности лечения трубно-перитониальной формы бесплодия, нарушений менструального цикла, бактериального вагиноза. Вместе с тем проведение обычной противовоспалительной и антибактериальной терапии хронического эндометрита путем парентерального или перорального введения медикаментов в большинстве случаев оказывается малоэффективным. С этих позиций многие авторы предлагают проведение внутриматочных лечебных манипуляций, в результате которых происходит местное воздействие медикаментозных средств в непосредственном очаге воспаления [3,9,10,13,18].

 

М.М. Падруль с соавт. (2002) рекомендуют проводить внутриматочные орошения жидким бактериофагом в дозе 20 мл (в соответствии с выявленным возбудителем), ежедневно в течение 5 дней. Авторы приводят данные о достаточно высокой эффективности фаготерапии в лечении хронического эндометрита [10].

 

Озонолазерная терапия

В.М. Зуев с соавт. (2001) предложили для лечения хронического эндометрита проводить сеансы внутриматочной озонолазерной терапии. Метод заключался в проведении внутриматочных инстилляций озонированного физиологического раствора с концентрацией от 2 до 3 мг/л в количестве до 10 мл. Курс составлял от 6 до 10 процедур. Также проводили внутриматочную лазеротерапию эндометрия с помощью излучения He-Ne – лазера. Авторы считают данную методику эффективной у женщин с бесплодием и невынашиванием, обусловленных «маточным» фактором [5].

 

Л.В. Ткаченко с соавт. (2001) – сотрудники кафедры акушерства и гинекологии Волгоградской медицинской академии – предложили методику внутриматочного лечения больных с хроническим эндометритом при помощи препарата «Инстиллагель». Авторы считают, что этот антимикробный препарат является высокоэффективным средством для лечения хронического эндометрита, удобен в применении, хорошо переносится больными и может быть рекомендован для широкого практического применения [13].

 

За 11 месяцев нами было обследовано 1227 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, обратившихся в клинику с различными жалобами гинекологического профиля. Всем пациенткам проводилось эхографическое исследование в скрининговом режиме с целью выявления патологии эндометрия. Эхографическое обследование осуществляли при помощи ультразвукового аппарата «Logic 200 PRO» в трансвагинальном режиме сканирования. По данным ультразвукового исследования, у 151 пациентки (12,1%) были выявлены эхографические признаки хронического эндометрита.

 

Трансвагинальная эхография

Мы придерживаемся консолидированного мнения с большинством специалистов, что методом выбора диагностики патологии эндометрия, в том числе и хронического эндометрита, является трансвагинальная эхография. Наиболее типичной эхографической характеристикой хронического эндометрита в наших исследованиях была следующая картина: наличие патологически измененных участков эндометрия в виде гиперэхогенных включений размерами 3-5 мм; визуализация гиперэхогенных образований в базальном слое эндометрия, занимающих большую часть или всю полость матки. Только в единичных случаях мы обнаруживали в полости матки наличие свободной жидкости в виде анэхогенной полоски шириной до 4 – 7 мм. Наличие эхографических признаков хронического эндометрита в совокупности с данными акушерско-гинекологического анамнеза и характерными жалобами пациенток, являлось показанием для проведения амбулаторной гистероскопии и определения арбитражного диагноза – согласно отраслевым стандартам.

 

Гистероскопические исследования

Гистероскопические исследования выполнялись в амбулаторных условиях с использованием прибора фирмы «Pentax» (Япония) не соответствовала фазе менструального цикла, была красной или багрово-красной, иногда имела желтоватый оттенок, пятнистый рисунок. Часто из-за выраженной сосудистой сети и полнокровия эндометрий был темно-синюшного или багрово-темного цвета. Характерным являлось выявление белесоватых участков обезыствления и кальцинатов. Во всех случаях забирался биоптат эндометрия для гистологического подтверждения диагноза. Нередко визуально воспаленный эндометрий выглядел подозрительным в отношении озлокачествления. В каждом случае мы проводили прицельную биопсию подозрительных участков, и гистологический диагноз являлся окончательным.

 

При гистологическом исследовании биоптата эндометрия и наличии хронического эндометрита определялись характерные морфологические изменения. Отмечалась выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, отек или фиброзом стромы, участки некроза эндометрия. Часто гиперпластические очаговые разрастания определялись как железисто-фиброзные полипы эндометрия на фоне его выраженных хронических воспалительных изменений.

 

Хронический эндометрит: лечение

После окончательного установления диагноза хронического эндометрита (на основании клинико-анамнестические данных, результатов эхографии, гистероскопии, бактериологического и гистологического исследования) всем пациенткам назначалась антибактериальная терапия, местная санирующая терапия, физиотерапия.

 

Учитывая, что в настоящее время значительно повысилась резистентность генитальной патогенной флоры к антибиотикам, их переносимость пациентками, низкую концентрацию антибиотиков непосредственно в очаге воспаления, представляется обоснованным поиск альтернативных, более эффективных и менее опасных методов лечения.

 

Обобщив и проанализировав данные литературы с результатами собственных исследований, нами была разработана и предложена собственная методика лечения хронического эндометрита. Лечение было проведено 46 пациенткам с хроническим эндометритом и включало в себя проведение 10 дневного курса. Ежедневно под контролем гистероскопии проводили внутриматочное противовоспалительное лечение с чередованием введения препарата «Инстиллагель» и антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры). Одновременно с этими препаратами в составе коктейля в полость матки вводились противовоспалительные, рассасывающие и биостимулирующие препараты. Преимущество гистероскопического метода лечения представляется нам не только в возможности непосредственного воздействия препаратов в очаге воспаления, но и в проведении визуальной оценки эффективности терапии в динамике.

 

Всем пациенткам этой группы проводилось комплексное микробиологическое обследование, включающее культуральный метод с определением количественного и видового состава микроорганизмов из отделяемого цервикального канала и влагалища, осуществлялось ПЦР обследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес.

 

Наиболее часто выявлялась смешанная условно патогенная микрофлора: эпидермальный стафилококк (71%), золотистый стафилококк (14%), E. Coli (74%), Proteus vulgaris (16%), Enterococcus faecalis (65%) и Streptococcus hemoliticus (10%). Кроме того, у 15% обследованных женщин выявлены грибы рода Candida, у 18% – ключевые клетки.

 

Остались вопросы? Задайте их автору статьи, гинекологу. Онлайн. Бесплатно

 

Эффект после лечения

Клинический эффект оценивался по субъективным ощущениям пациентки, данным эхографии, бимануального гинекологического исследования, амбулаторной гистероскопии. Каждый пункт оценивался по пятибальной шкале с учетом того, что максимальный эффект оценивался в 5 баллов (0 баллов – отсутствие эффекта). Суммарный эффект от проводимого лечения в 26 – 30 баллов мы оценивали как полный (полное излечение), в 20-25 баллов – как значительный, в 15-19 баллов – как частичный и ниже 14 баллов – как отсутствие эффекта от лечения.

 

Таблица 1

Клиническая эффективность местного антибактериального лечения хронического эндометрита (суммарные данные)

 После 1 процедурыПосле 5 процедурПосле 10 процедур
Боли внизу живота235
Дискомфорт во влагалище345
Патологические бели245
Перименструальные выделения024
Эхографические изменения024
Данные бимануального исследования035

 

Таким образом, после проведения 5 процедур местного лечения у всех пациенток с хроническим эндометритом отмечался средний суммарный эффект в 18 баллов, что свидетельствовало о частичном эффекте и необходимости проведения дальнейшего лечения. Средний суммарный эффект после проведения 10 процедур оценивался нами в 28 баллов, что свидетельствовало о высокой эффективности предложенного нами лечения.

 

В течение 6 месяцев после проведения местного санирующего лечения у больных с хроническим эндометритом мы осуществляли динамическое наблюдение за пациентками. У всех женщин исчезли ранее предъявляемые жалобы, нормализовался менструальный цикл, восстановился биоциноз влагалища, не выявлялись эхографические признаки патологии эндометрия. У 12 пациенток, страдающих бесплодием, спонтанно наступила беременность без проведения дополнительных методов лечения.

 

Таким образом, в настоящее время имеется повышенный интерес гинекологов к проблеме хронического эндометрита, в связи с ростом его распространенности и значимости в этиологии многих акушерско-гинекологических заболеваний и осложнений. На современном этапе диагностика этого заболевания представляет существенные трудности и должна быть комплексной. Наиболее информативными и доступными методами диагностики, на наш взгляд, являются гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия. Отсутствие надежного эффекта от проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии хронического эндометрита по общепринятым методикам способствовало разработке и внедрению более эффективных методов лечения, основанных на внутриматочном введении лекарственных средств.

 

Красноярская клиника Красклиник,
ООО «Красмедклиник», г. Красноярск

Кандидат медицинских наук Штода А.А.